학술시간 증명을 위한 확인서 발급 신청서

소 속
성 명
생년월일
연 락 처
활동일시	2021년 11월 5일(금) 14:00~16:00(2시간)
활동내용	대전서구중독관리통합지원센터 개소 20주년 기념 심포지엄 『선진국, 중독, 썰』
발급서류	확 인 서
※ 본인은 개인정보보호법 제15조(개인정보의 수집‧이용), 제17조(개인정보의 제공), 제18조(개인정보 이용‧제공 제한)에 따라 보호되고 있는 개인정보를 수집‧이용하는 것에 동의합니다. 상기와 같이 확인서를 발급받고자 합니다. 년 월 일 신 청 인 : (서명 또는 인) 대전서구중독관리통합지원센터 귀하